Malaria Profilaktyka i leczenie

Przedmowa
Autorzy podręcznika pt. „Malaria”, mający doświadczenie zawodowe w prowadzeniu profilaktyki i leczenia tej choroby, postanowili przedstawić w sposób szczegółowy problematykę epidemiologii, ryzyka wystąpienia w zależności od rejonów świata, sposobów zapobiegania, w tym także chemioprofilaktykę, oraz obraz kliniczny z uwzględnieniem postaci o ciężkim przebiegu.
Dużą uwagę poświęcili farmakoterapii malarii z wyszczególnieniem sposobów leczenia w zależności od gatunku zarodźca Plasmodium sp., stanu klinicznego oraz aspekty terapii dzieci i kobiet w ciąży.
Książka ta będzie przydatna dla lekarzy w Polsce, którzy mogą zetknąć się z przypadkami malarii w swojej praktyce zawodowej, co - uwzględniając dużą mobilność naszego społeczeństwa, w tym wyjazdy w rejony endemicznego występowania tej choroby - staje się coraz bardziej prawdopodobne.
W opracowaniu tego podręcznika wykorzystano liczne publikacje autorów polskich i zagranicznych oraz aktualne wytyczne WHO i CDC.
Polecam ten podręcznik jako tzw. niezbędnik w oddziałach chorób zakaźnych i wewnętrznych.
dr n. med. Wacław Leszek Nahorski Konsultant krajowy w dziedzinie medycyny morskiej i tropikalnej
Wstęp
Malaria jest chorobą pasożytniczą, przenoszoną przez komary. Występuje przede wszystkim w rejonach tropikalnych i szacuje się, że przynajmniej połowa populacji świata żyje na terenach, gdzie narażona jest na zachorowanie.
Do zamknięcia cyklu rozwojowego malarii potrzebny jest wektor, komar Anopheles oraz odpowiednia temperatura otoczenia. Po ukłuciu człowieka przez zarażonego komara może dojść do rozwinięcia choroby, której objawy zależą od wielu czynników, między innymi od gatunku zarodźca malarii, wieku chorego czy jego stanu immunologicznego. Najbardziej narażeni na ciężki przebieg malarii są chorzy nieimmunizowani (w ogromnej większości będą to podróżujący do krajów endemicznych, na stałe mieszkający poza obszarami transmisji choroby), małe dzieci oraz kobiety ciężarne. Znanych jest 5 gatunków zarodźców malarii, groźnych dla człowieka: Plasmodium falciparum (wywołuje malarię tropikalną), Plasmodium vivaxl Plasmodium ovale (malaria trzeciaczka), Plasmodium malariae (malaria czwartaczka) oraz Plasmodium knowlesi (malaria małpia).
Podstawą w zapobieganiu malarii jest odpowiednia profilaktyka, nie istnieje bowiem dostępne szczepienie przeciw tej chorobie. Profilaktyka polega na ochronie przed komarami oraz przyjmowaniu leków prewencyjnych czyli chemioprofilaktyce.
Po ukłuciu człowieka przez zarażonego komara potrzeba przynajmniej 6-7 dni do rozwinięcia objawów choroby, najkrócej dla malarii wywołanej przez Plasmodium falciparum, dla pozostałych gatunków okres inkubacji może być dłuższy, nawet znacznie.
Objawy kliniczne u osób nieimmunizowanych są często typowe, tzw. rzekomogrypowe: gorączka, bóle stawowo-mięśniowe, potliwość, osłabienie, uczucie rozbicia. Warto pamiętać jednak, że malaria może przebiegać nietypowo i wiadomo, że żaden objaw kliniczny nie pozwala na pewne rozpoznanie malarii ani go nie wyklucza. Dla ułatwienia należy wiedzieć, że wywiad dotyczący pobytu w rejonie transmisji
malarii i objawy chorobowe, zwykle opisane powyżej, ale także inne niepokojące (zdarza się przebieg imitujący nieżyt żołądkowo-jelito- wy, albo z silnymi bólami gtowy i zaburzeniami snu, a także szereg innych) powinny naprowadzić lekarza na podejrzenie malarii. Malarię można podzielić ze względu na przebieg na niepowikłaną i ciężką. Czynniki prognostyczne ciężkiej malarii, objawy kliniczne i wskaźniki laboratoryjne zostały opisane w rozdziale „Leczenie malarii”. Każdy przypadek malarii wymaga, szczególnie u osób nieimmuni- zowanych, szybkiego działania leczniczego, bowiem opóźnienie zarówno w diagnostyce, jak i we włączeniu skutecznego leczenia przeciwpasożytniczego może doprowadzić do powikłań wielonarzą- dowych, ze zgonem chorego włącznie.
Malaria w liczbach
Malaria występuje w 95 krajach świata, zamieszkiwanych przez 3 miliardy ludzi (powyżej 40% populacji świata). W 2000 roku stwierdzono 262 min przypadków zachorowań i 839 tys. zgonów, w 2015 roku liczba zarażeń spadła do 214 min, a liczba zgonów do 438 tys. Oznacza to spadek zachorowań o 18% i zgonów o 48%. Większość zarażeń wystąpiła w Afryce (88%), następnie w Azji Południowo-Wschodniej (10%) i w krajach leżących w rejonie śródziemnomorskim WHO (2%). Odsetek zgonów rozkładał się podobnie: 90-7-2%.
W 2010 roku WHO zarejestrowało w Europie 6244 przypadki malarii importowanej, wykazując spadek od 2000 roku, kiedy notowano 14703 przypadki. Wydaje się jednak, że prawdziwa liczba zarażeń może być jednak kilka razy większa. W Europejskim Regionie WHO zanotowano w ostatnich 20 latach ogromny spadek liczby zachorowań rodzimych: z 90712 przypadków w 1995 roku do tylko 37 zarażeń w 2013 roku (Grecja, Tadżykistan i Turcja), jednak rocznie nadal importowanych jest około 5000 zarażeń. W Europie większość przypadków stanowi malaria niepowikłana, a śmiertelność z powodu malarii tropikalnej wynosi od 0,4% we Francji do 3,9% pośród przypadków importowanych z Gambii wśród chorych w Wielkiej Brytanii.
W Polsce liczba przypadków malarii utrzymuje się na poziomie kilkunastu-kilkudziesięciu przypadków rocznie. W Uniwersyteckim Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni leczonych było okoto 30% osób z tej grupy - w latach 2002-2014 były to 82 osoby. W tym czasie zanotowano w ośrodku gdyńskim 1 zgon z powodu ciężkiej malarii tropikalnej (1,2%). Od kilku lat wszyscy chorzy w pierwszym rzucie leczenia otrzymują - zgodnie ze światowymi standardami - pochodne artemizyny, w chwili obecnej najbardziej skuteczne leki przeciwmalaryczne.
W niniejszym poradniku profilaktyki i leczenia malarii przygotowano obszerny zarys obecnych trendów dotyczących niefarmakologicznej profilaktyki malarii, chemioprofilaktyki oraz zaleceń leczenia (wraz z dawkami i autorskimi uwagami). W tabelach znaleźć można krótkie wskazówki, a w tekście rozwinięcie rekomendacji dla osób bardziej zainteresowanych malariologią.