Chirurgia nerwów obwodowych

Monografia, którą oddaję w ręce czytelników, w dużej mierze poświęcona jest jednej strukturze anatomicznej, tj. nerwom obwodowym. Naprawa uszkodzonego nerwu nie jest „mechanicznym
problemem” polegającym na zespoleniu nerwu i jego wygojeniu, lecz złożonym biologicznym zjawiskiem, w którym dominują: wallerowska degeneracja i następowa regeneracja, prowadząca do
powrotu danej funkcji. Chirurg naprawiający nerw ma jedynie stworzyć warunki do prawidłowego zaistnienia tych wszystkich złożonych procesów. Znajomość mechanizmów regeneracyjnych
nerwu jest zatem niezbędna dla właściwego zrozumienia i wykorzystania w chirurgii nerwów.
Z tego też powodu niektóre rozdziały poświęcone są tej kwestii. Sama chirurgia nerwów wymaga atraumatycznej techniki w dojściach operacyjnych i znajomości technik mikrochirurgicznych
w zaopatrzeniu pnia nerwu. Atraumatyczna technika, to wymóg każdej operacji i w odniesieniu do każdej tkanki. Tej maksymy uczył mnie mój nauczyciel Docent Józef Kamiński. Z kolei znajomość i umiejętność stosowania technik mikrochirurgicznych, to konsekwentny trening. Pierwsze praktyczne kursy w tej materii w Polsce odbywały się w latach 80. ubiegłego wieku we Wrocławiu,
pod kierownictwem Profesora Hano Millesiego, które wykształciły pierwsze pokolenie polskich mikrochirurgów. Mimo wielkiego postępu w technikach mikrochirurgicznych i badaniach doświadczalnych, naprawy nerwów, nawet dzisiaj, nadal w pewnym odsetku kończą się niepowodzeniem. Niepowodzenia lecznicze wymuszają na operującym znajomość rozmaitych rekonstrukcji utraconych funkcji, poprzez transfery tkankowe (nerwów, ścięgien czy mięśni), często w wieloetapowych żmudnych procedurach.
Niniejsza monografia przedstawia tylko część tych zabiegów rekonstrukcyjnych czy napraw nerwów, lecz mam nadzieję, że systematyzuje zagadnienia i może stać się impulsem do lepszego ich zrozumienia. Inspiracją do napisania tej monografii były sugestie recenzentów mojej pracy habilitacyjnej: Profesora Jana Haftka i Profesora Stanisława Piątkowskiego, którzy widzieli konieczność klinicznej syntezy tych problemów i edukacji. Choć od tego momentu minęło wiele lat, potrzeba nadal istnieje. Myślę, że monografia ta, przynajmniej w jakieś części, spełnia tę rolę.
Nie sposób wymienić wszystkich, którzy przyczynili się do powstania monografii. Szczególne podziękowania należą się Panu Tomaszowi Adamskiemu, wydawcy wielu pozycji ortopedycznych i najstarszego pisma ortopedycznego w Polsce ‒ „Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii Polskiej – Polish Orthopaedics”, który znalazł sposób na zamianę mojego manuskryptu w estetyczną książkę, a współpraca była intelektualną przyjemnością. Liczne ryciny, jak i modyfikacje graficzne moich rycin, zawdzięczam utalentowanej plastycznie studentce medycyny, Pani Zuzannie Adamek, za co składam Jej odrębne podziękowanie.
Inspiracje do niektórych rycin zamieszczonych w książce czerpałem ze światowych i krajowych publikacji naukowych, jednakże zawsze stanowią one moje autorskie opracowanie.
Prezentowany materiał kliniczny pochodzi z białostockich ośrodków, tj. Kliniki Ortopedii i Traumatologii Uniwersytetu Medycznego oraz z Centrum Ortopedii NZOZ-u ALFA. Materiał ten powstał przy udziale moich Współpracowników, za co jestem wszystkim bardzo wdzięczny.
Natomiast badania morfologiczne były realizowane w Zakładzie Patomorfologii, pod merytorycznym nadzorem Prof. dr. hab. Lecha Zimnocha, za co składam szczególne podziękowania. Dziękuję również całej mojej Rodzinie, która rozumiała moją nieobecność duchową podczas pracy nad tą monografią. Muszę również dodać, że dzieło to nie powstałoby bez finansowego wsparcia sponsorów, za co serdecznie dziękuję. Mam nadzieję, że czytelnicy zrozumieją moje niektóre osobiste
sugestie i rady, zawarte w tej monografii, którym przyświecała idea, że staramy się zrekonstruować funkcję kończyny, a nie anatomię. Liczę również, że monografia zachęci młodych lekarzy do uprawiania mikrochirurgii mimo frustrującej wyceny mikrochirurgicznych procedur, a doświadczonym kolegom pozwoli sięgnąć po nowe rozwiązania operacyjne w swoich ośrodkach.
Życząc owocnego kontaktu z tą monografią, chcę również dodać, że zawsze przyjmę z pokorą i wdzięcznością ewentualne uwagi krytyczne Czytelników.
Prof. dr hab. n. med. Jan Skowroński

Spis treści:

Przedmowy
Andrzej Radek . 8
Tomasz Mazurek 9
Od Autora 10
1. Uwagi morfologiczne i fizjologiczne dotyczące nerwu obwodowego 13
2. Obrażenia nerwu, jego zwyrodnienie i regeneracja 25
3. Podział urazowych uszkodzeń nerwów 33
4. Ocena kliniczna uszkodzeń nerwów obwodowych 37
4.1. Ocena zaburzeń i ubytków czucia 38
4.2. Ocena czucia w praktyce klinicznej i jego dokumentacja. 42
4.3. Ocena zaburzeń wegetatywnych. 43
4.4. Ocena motoryki. 44
4.5. Badanie elektroneurograficzne (ewentualne błędy w interpretacji) 47
5. Anomalie unerwienia kończyn . 51
5.1. Nerw piersiowy boczny 54
5.2. Nerw mięśniowo-skórny . 54
5.3. Nerw pośrodkowy i łokciowy 54
5.4. Nerw promieniowy i skórny boczny przedramienia . 59
5.5. Dodatkowy nerw strzałkowy głęboki 59
5.6. Nerw piszczelowy i strzałkowy. 59
6. Mikroanatomia i wewnętrzna topografia pni nerwowych . 61
7. Instrumentarium i sprzęt 65
8. Techniki operacyjne rekonstrukcji pni nerwowych, splotów i korzeni. 71
8.1. Naprawa „koniec do końca” 72
8.2. Naprawa „koniec do boku” 81
8.3. Pomostowanie ubytku przeszczepami nerwowymi . 84
8.4. Neurotyzacja nerwowo-mięśniowa 93
8.5. Transfery nerwów 99
9. Częściowe uszkodzenia nerwu111
10. Czynniki wpływające na wynik naprawy nerwu.115
11. Uszkodzenia nerwów w urazach naczyniowych.119
12. Regeneracja nerwów w wolnych płatach tkankowych 125
13. Urazowe uszkodzenia nerwów kończyny górnej .131
13.1. Nerw pachowy .132
13.2. Nerw nadłopatkowy 134
13.3. Nerw mięśniowo-skórny 135
13.4. Nerw pośrodkowy 136
13.5. Nerw łokciowy .138
13.6. Nerw promieniowy.142
14. Uszkodzenia splotu ramiennego.147
14.1. Biomechanika i patofizjologia uszkodzeń splotu151
14.2. Diagnoza.153
14.3. Leczenie 157
14.4. Dojścia operacyjne i zabiegi158
14.5. Okołoporodowe uszkodzenie splotu 174
15. Urazowe uszkodzenia nerwów kończyny dolnej183
15.1. Nerw udowy186
15.2. Nerw zasłonowy188
15.3. Nerw kulszowy.189
15.4. Nerw strzałkowy .190
15.5. Nerw piszczelowy .193
16. Uszkodzenia splotu lędźwiowo-krzyżowego.197
17. Transfery ścięgnisto-mięśniowe – uwagi ogólne201
17.1. Ocena motoryki .203
18. Transfery ścięgnisto-mięśniowe w kończynie górnej.207
18.1. Transfery w nieodwracalnym porażeniu nerwu promieniowego 208
18.2. Transfery w nieodwracalnym porażeniu nerwu pośrodkowego 215
18.3. Transfery w nieodwracalnym porażeniu nerwu łokciowego .230
18.4. Transfery w nieodwracalnym porażeniu dwóch nerwów .244
19. Transfery ścięgnisto-mięśniowe w kończynie dolnej .249
19.1. Transfery w nieodwracalnym porażeniu nerwu kulszowego 250
19.2. Transfery w nieodwracalnym porażeniu nerwu udowego250
19.3. Transfery w nieodwracalnym porażeniu nerwu piszczelowego.251
19.4. Transfery w nieodwracalnym porażeniu nerwu strzałkowego.252
20. Neuropatie uciskowe – patofizjologia ucisku nerwu .257
21. Neuropatie uciskowe kończyny górnej .263
21.1. Zespoły uciskowe nerwu pośrodkowego 264
21.2. Zespoły uciskowe nerwu promieniowego 288
21.3. Zespoły uciskowe nerwu łokciowego .295
22. Zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej 305
23. Neuropatie uciskowe kończyn dolnych.313
23.1. Zespoły uciskowe splotu lędźwiowo-krzyżowego 314
23.2. Zespoły uciskowe nerwu kulszowego 315
23.3. Zespoły uciskowe nerwu udowego318
23.4. Zespoły uciskowe nerwu zasłonowego319
23.5. Zespoły uciskowe nerwu udowo-goleniowego.320
23.6. Zespoły uciskowe nerwu skórnego bocznego uda 321
23.7. Zespoły uciskowe nerwu strzałkowego.322
23.8. Zespoły uciskowe nerwu łydkowego 325
23.9. Zespoły uciskowe nerwu piszczelowego.325
23.10. Zespoły uciskowe nerwów okolicy stawu skokowego i stopy.327
24. Podwójny zespół uciskowy 337
25. Nerwiaki 343
26. Plastyczność mózgu i remodeling kory mózgowej349
27. Algodystrofia (zespół złożonego bólu regionalnego) 355
28. Guzy nerwów obwodowych 363
Skorowidz373