Chirurgia ręki

Od lat 70. ubiegłego stulecia ukazało się kilka bardzo wartościowych podręczników w językach angielskim, francuskim i niemieckim, obejmujących cały zakres wiedzy niezbędnej do rozpoznawania i leczenia chorób z zakresu chirurgii ręki. W ciągu niemal półwiecza były one systematycznie aktualizowane i wznawiane, jednak powstawały także zupełnie nowe dzieła. W latach 80. ubiegłego stulecia książkę o chirurgii ręki napisał mój nauczyciel, prof. Bolesław Nagay, ale zakres zawartej tam wiedzy był dosyć ograniczony i nie doczekała się ona wznowienia. Polscy lekarze szkolący się w chirurgii ręki korzystali przede wszystkim z bardzo dobrych wydawnictw anglojęzycznych, np. pod redakcją Greena, Bergera i Weissa lub Chunga. Do tej pory nie było odpowiednika tych podręczników, który byłby napisany w języku polskim przez polskich autorów i dostosowany do naszych specyficznych realiów. Tę lukę wypełnia prezentowana właśnie książka, napisana w 2016 roku przez zespół polskich specjalistów z dziedziny chirurgii ręki i adresowana do polskiego czytelnika.

Jako jej pomysłodawca i redaktor, pragnąłbym, aby stanowiła ona praktyczny przewodnik dla każdego, kto zajmuje się lub będzie zajmował rozpoznawaniem i leczeniem urazów i chorób kończyny górnej. Jest to podręcznik w pełnym tego słowa znaczeniu, zawierający praktyczne ilustracje anatomiczne i szczegółowe opisy techniki chirurgicznej takie, jakie można znaleźć w podręcznikach i atlasach chirurgii ręki wydanych w języku angielskim. Nie jest naszą (autorów) intencją powielanie wiedzy zawartej w tamtych pozycjach, chociaż w wielu punktach jest ona zbieżna – w końcu chirurgia jest taka sama na całym świecie. Jednak jest to podręcznik autorski, czyli przedstawiający indywidualne i specyficzne dla każdego z nas podejście do przedstawianych problemów, zarówno diagnostycznych jak i terapeutycznych. Dlatego w niektórych elementach przedstawiana wiedza może się różnić od tej, którą Czytelnicy mogą znaleźć w innych opracowaniach. Jest ona jednak zgodna z aktualną wiedzą medyczną, obowiązującą chirurgów ręki na całym świecie.

Spis treści:

Przedmowa III

Autorzy V

1Anatomia ręki 1

1.1Szkielet kostny ręki, nadgarstka i dalszej części przedramienia 2

1.1.1Kości ręki 2

1.1.2Kości nadgarstka 3

1.1.3Dalszy koniec kości promieniowej (dkkp) 5

1.2Stawy w obrębie ręki, nadgarstka i dalszej części przedramienia 10

1.2.1Stawy międzypaliczkowe (anginterphalangeal joints – IP) 10

1.2.2Stawy śródręczno-paliczkowe (angmetacarpophalangeal joint – MCP) 10

1.2.3Stawy śródręczno-nadgarstkowe (angcarpometacarpal joint – CMC) 11

1.2.4Staw promieniowo-nadgarstkowy 11

1.2.5Staw promieniowo-łokciowy dalszy (angdistal radioulnar joint – DRUJ) 12

1.3Mięśnie ręki i przedramienia 14

1.3.1Mięśnie wewnętrzne ręki 14

1.3.2Mięśnie przedramienia 16

1.4Ścięgna w obrębie ręki, nadgarstka i przedramienia 19

1.4.1Anatomia ścięgien zginaczy 19

1.4.2Anatomia ścięgien prostowników 22

1.4.3Aparat wyprostny palca 24

1.5Nerwy ręki i przedramienia 26

1.5.1Budowa nerwów 26

1.5.2Nerw mięśniowy-skórny (łac./angnmusculocutaneus) 27

1.5.3Nerw pośrodkowy (łacnmedianus, angmedian nerve) 27

1.5.4Nerw łokciowy (łacnulnaris, angulnar nerve) 29

1.5.5Nerw promieniowy (łacnradialis, angradial nerve) 30

1.6Naczynia kończyny górnej 32

1.6.1Tętnica ramienna (łacabrachialis, angbrachial artery) 32

1.6.2Tętnica promieniowa (łacaradialis, angradial artery) 32

1.6.3Tętnica łokciowa (łacaulnaris, angulnar artery) 32

1.6.4Łuk dłoniowy powierzchowny (łacarcus palmaris superfcialis, angsuperfcial

palmar arc) 33

2Badanie kliniczne ręki 35

2.1Objawy w diagnostyce urazów i chorób ręki 36

2.1.1Wygląd zewnętrzny: deformacja 36

2.1.2Obrzęk 42

2.1.3Zmiany zabarwienia i ciepłoty skóry 44

2.1.4Zaburzenia potliwości skóry 45

2.1.5Zaburzenia czucia 45

2.1.6Zaburzenia ruchomości 46

2.2Testy kliniczne i charakterystyczne objawy w diagnostyce urazów i chorób ręki 48

2.2.1Objawy charakterystyczne dla chorób i stanów pourazowych ręki 48

2.2.2Testy wykonywane w badaniu chorób i stanów pourazowych ręki 50

3Badania obrazowe ręki 53

3.1Badania radiologiczne 54

3.1.1Badanie radiologiczne (zdjęcie RTG) 54

3.1.2Tomografa komputerowa 57

3.1.3Diagnostyka radiologiczna mobilnym aparatem RTG 60

3.2Inne badania obrazowe 61

3.2.1Ultrasonografa (USG) 61

3.2.2Tomografa rezonansu magnetycznego (angmagnetic resonance – MR) 62

3.2.3Scyntygrafa kości 63

4Zespoły uciskowe nerwów 65

4.1Zespół kanału nadgarstka (łacsyndroma canalis carpi, angcarpal tunnel syndrome) 66

4.1.1Anatomia i etiopatogeneza kanału nadgarstka 66

4.1.2Obraz kliniczny 74

4.1.3Badania dodatkowe 76

4.1.4Leczenie zespołu kanału nadgarstka 80

4.1.5Zespół kanału nadgarstka w ciąży 104

4.1.6Przebieg nieleczonego zespołu kanału nadgarstka – historia naturalna zespołu 108

4.1.7Zespół kanału nadgarstka jako choroba związana z wykonywaną pracą 111

4.1.8Czynniki wpływające na wyniki leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka 116

4.2Zespół rowka nerwu łokciowego (ucisk nerwu łokciowego na poziomie łokcia) 123

4.2.1Anatomia i etiopatogeneza 123

4.2.2Obraz kliniczny i diagnostyka 125

4.2.3Leczenie zespołu rowka nerwu łokciowego (zrnł) 127

4.3Zespół kanału Guyona 136

4.3.1Anatomia kanału Guyona 136

4.3.2Przyczyny ucisku na nerw łokciowy w kanale Guyona 137

4.3.3Diagnostyka 137

4.3.4Rozpoznanie różnicowe 138

4.3.5Leczenie 138

4.4Neuropatie uciskowe nerwu promieniowego 140

4.4.1Zespół kanału nerwu promieniowego (angradial tunnel syndrome) 141

4.4.2Zespół nerwu międzykostnego tylnego (angposterior interosseous nerve syndrome,

PIN syndrome) 143

4.4.3Ucisk gałęzi czuciowej nerwu promieniowego na wysokości części dalszej

przedramienia 144

4.4.4Ucisk na nerw promieniowy na poziomie ramienia 145

4.5Zespół otworu górnego klatki piersiowej (angthoracic outlet syndrome – TOS) 145

4.5.1Wiadomości ogólne 145

4.5.2Przyczyny zespołu otworu górnego klatki piersiowej 145

4.5.3Zespół otworu górnego klatki piersiowej wywołany uciskiem na pnie nerwowe

(neurologiczny) 146

4.5.4Leczenie 148

4.5.5Zespół otworu górnego klatki piersiowej wywołany uciskiem na tętnicę

podobojczykową (naczyniowy tętniczy) 149

4.5.6Zespół otworu górnego klatki piersiowej spowodowany uciskiem na żyłę

podobojczykową (naczyniowy żylny) 149

2.1.4Zaburzenia potliwości skóry 45

2.1.5Zaburzenia czucia 45

2.1.6Zaburzenia ruchomości 46

2.2Testy kliniczne i charakterystyczne objawy w diagnostyce urazów i chorób ręki 48

2.2.1Objawy charakterystyczne dla chorób i stanów pourazowych ręki 48

2.2.2Testy wykonywane w badaniu chorób i stanów pourazowych ręki 50

3Badania obrazowe ręki 53

3.1Badania radiologiczne 54

3.1.1Badanie radiologiczne (zdjęcie RTG) 54

3.1.2Tomografa komputerowa 57

3.1.3Diagnostyka radiologiczna mobilnym aparatem RTG 60

3.2Inne badania obrazowe 61

3.2.1Ultrasonografa (USG) 61

3.2.2Tomografa rezonansu magnetycznego (angmagnetic resonance – MR) 62

3.2.3Scyntygrafa kości 63

4Zespoły uciskowe nerwów 65

4.1Zespół kanału nadgarstka (łacsyndroma canalis carpi, angcarpal tunnel syndrome) 66

4.1.1Anatomia i etiopatogeneza kanału nadgarstka 66

4.1.2Obraz kliniczny 74

4.1.3Badania dodatkowe 76

4.1.4Leczenie zespołu kanału nadgarstka 80

4.1.5Zespół kanału nadgarstka w ciąży 104

4.1.6Przebieg nieleczonego zespołu kanału nadgarstka – historia naturalna zespołu 108

4.1.7Zespół kanału nadgarstka jako choroba związana z wykonywaną pracą 111

4.1.8Czynniki wpływające na wyniki leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka 116

4.2Zespół rowka nerwu łokciowego (ucisk nerwu łokciowego na poziomie łokcia) 123

4.2.1Anatomia i etiopatogeneza 123

4.2.2Obraz kliniczny i diagnostyka 125

4.2.3Leczenie zespołu rowka nerwu łokciowego (zrnł) 127

4.3Zespół kanału Guyona 136

4.3.1Anatomia kanału Guyona 136

4.3.2Przyczyny ucisku na nerw łokciowy w kanale Guyona 137

4.3.3Diagnostyka 137

4.3.4Rozpoznanie różnicowe 138

4.3.5Leczenie 138

4.4Neuropatie uciskowe nerwu promieniowego 140

4.4.1Zespół kanału nerwu promieniowego (angradial tunnel syndrome) 141

4.4.2Zespół nerwu międzykostnego tylnego (angposterior interosseous nerve syndrome,

PIN syndrome) 143

4.4.3Ucisk gałęzi czuciowej nerwu promieniowego na wysokości części dalszej

przedramienia 144

4.4.4Ucisk na nerw promieniowy na poziomie ramienia 145

4.5Zespół otworu górnego klatki piersiowej (angthoracic outlet syndrome – TOS) 145

4.5.1Wiadomości ogólne 145

4.5.2Przyczyny zespołu otworu górnego klatki piersiowej 145

4.5.3Zespół otworu górnego klatki piersiowej wywołany uciskiem na pnie nerwowe

(neurologiczny) 146

4.5.4Leczenie 148

4.5.5Zespół otworu górnego klatki piersiowej wywołany uciskiem na tętnicę

podobojczykową (naczyniowy tętniczy) 149

4.5.6Zespół otworu górnego klatki piersiowej spowodowany uciskiem na żyłę

podobojczykową (naczyniowy żylny) 149

4.6Zespoły uciskowe nerwu pośrodkowego w okolicy łokcia 150

4.6.1Zespół nerwu międzykostnego przedniego (anganterior interosseous nerve

syndrome – AIN) 150

4.6.2Zespół mięśnia nawrotnego obłego (angmusculus pronator teres syndrome – PTS) 152

5Choroby przyczepów mięśni i pochewek ścięgien 155

5.1Łokieć tenisisty (łacepicondylitis lateralis, angtennis elbow) 156

5.1.1Anatomia okolicy nadkłykcia bocznego 156

5.1.2Patofzjologia 156

5.1.3Przyczyny 156

5.1.4Objawy 157

5.1.5Badania obrazowe 157

5.1.6Rozpoznanie różnicowe 157

5.1.7Leczenie 157

5.1.8Powikłania 158

5.2Łokieć golfsty (łacepicondylitis medialis, angmedial epicondylitis) 158

5.2.1Przyczyny i etiopatogeneza 159

5.2.2Objawy 159

5.2.3Rozpoznanie różnicowe 159

5.2.4Leczenie zachowawcze 159

5.2.5Leczenie operacyjne 160

5.2.6Powikłania 161

5.3Zatrzaskujący palec (łactendovaginitis stenosans, angtrigger fnger) 161

5.3.1Wstęp 161

5.3.2Objawy 161

5.3.3Obraz histopatologiczny 162

5.3.4Leczenie 163

5.3.5Powikłania 165

5.3.6Zatrzaskujący palec u dzieci 166

5.4Choroba de Quervaina (łacmorbus de Quervain, angde Quervain disease) 167

5.4.1Przyczyny i etiopatogeneza 167

5.4.2Zawartość I przedziału prostowników 167

5.4.3Charakterystyka 167

5.4.4Objawy 167

5.4.5Rozpoznanie różnicowe 168

5.4.6Leczenie zachowawcze 168

5.4.7Leczenie operacyjne 169

5.4.8Powikłania 169

5.5Zapalenie pochewek i przyczepów ścięgien 171

5.5.1Zapalenie pochewek ścięgien prostowników palców (łactendovaginitis extensoris

digitorum, tendovaginitis crepitans) 171

5.5.2Zapalenie pochewki ścięgna zginacza nadgarstka promieniowego (angtendovaginitis

of the flexor carpi radialis) 172

5.5.3Zapalenie pochewki ścięgna prostownika łokciowego nadgarstka (angtendovaginitis

of the extensor carpi ulnaris) 173

6Choroba Dupuytrena 175

6.1Wiadomości ogólne 176

6.1.1Cechy szczególne choroby Dupuytrena 176

6.1.2Tak zwana „złośliwa” postać choroby Dupuytrena, „skaza” dupuytrenowska

(łacdiathesis) 177

6.2Czynniki predysponujące do choroby Dupuytrena 178

6.2.1Czynnik dziedziczny 178

6.2.2Wiek 179

9.6Ropień (łacabscessus) 219

9.6.1Defnicja 219

9.6.2Objawy 219

9.6.3Diagnostyka 219

9.6.4Leczenie 219

9.7Ropowica (łacphlegmone, angphlegmon) 220

9.7.1Defnicja 220

9.7.2Etiologia 220

9.7.3Czynniki sprzyjające 220

9.7.4Objawy 220

9.7.5Leczenie 220

9.7.6Powikłania 222

9.8Martwicze zapalenie powięzi (łacfascitis necroticans) 223

9.8.1Defnicja 223

9.8.2Objawy 223

9.8.3Leczenie 223

9.9Wrastający paznokieć (łacunguis incarnatus) 225

9.9.1Objawy 225

9.9.2Leczenie 225

9.10Rany kąsane i zadrapania przez zwierzęta 225

9.10.1Ugryzienia i zadrapania przez koty 226

9.11Rzadsze zakażenia mogące wystąpić w kończynie górnej 229

9.11.1Zgorzel gazowa (łacgangrena emphysematosa) 229

9.11.2Róża (łacerysipelas) 230

9.11.3Tężec (łactetanus) 230

10Guzy w obrębie kończyny górnej 233

10.1Ganglion (torbiel galaretowata) (angganglion cyst lub synovial cyst) 234

10.1.1Charakterystyka ganglionów 234

10.1.2Objawy kliniczne 236

10.1.3Leczenie 236

10.1.4Inne możliwości leczenia ganglionów 237

10.1.5Torbiel śluzowa (angmucous cyst) 238

10.2Guzy łagodne tkanek miękkich 238

10.2.1Guz olbrzymiokomórkowy pochewki ścięgnistej (łacsynovitis villonodularis,

anggiant cell tumor of the tendon sheath) 238

10.2.2Tłuszczak (łac./anglipoma) 240

10.2.3Kaszak (torbiel naskórkowa) (łacatheroma, angepidermoid cyst

lub sebaceous cyst) 242

10.2.4Naczyniak krwionośny (łac./anghaemangioma) 242

10.2.5Naczyniak krwionośny jamisty (łac./anghaemangioma cavernosum) 244

10.2.6Kłębczak (łacglomangioma, angglomus tumor) 245

10.2.7Włókniak (łac./angfbroma) 246

10.2.8Guzy nerwów 246

10.2.9Guzy mięśni – mięśniaki gładkokomórkowe (łac./angleiomyoma) 250

10.3Guzy łagodne kości 251

10.3.1Chrzęstniak śródkostny (łac./angenchondroma) 251

10.3.2Guz olbrzymiokomórkowy kości (łactumor gigantocellularis ossis,

anggiant-cell bone tumor) 254

10.3.3Kostniak kostninowy/kostnawy (łac./angosteoid osteoma) 257

10.3.4Chrzęstniak kostny/kostniakochrzęstniak (łac./angosteochondroma) 258

10.3.5Torbiel tętniakowata kości (anganeurysmal bone cyst – ABC) 259

10.3.6Kostniak zarodkowy (osteoblastoma) 259

10.4Nowotwory złośliwe w obrębie kończyny górnej 260

10.4.1Mięsak tkanek miękkich (łac./angsarcoma) 261

9.6Ropień (łacabscessus) 219

9.6.1Defnicja 219

9.6.2Objawy 219

9.6.3Diagnostyka 219

9.6.4Leczenie 219

9.7Ropowica (łacphlegmone, angphlegmon) 220

9.7.1Defnicja 220

9.7.2Etiologia 220

9.7.3Czynniki sprzyjające 220

9.7.4Objawy 220

9.7.5Leczenie 220

9.7.6Powikłania 222

9.8Martwicze zapalenie powięzi (łacfascitis necroticans) 223

9.8.1Defnicja 223

9.8.2Objawy 223

9.8.3Leczenie 223

9.9Wrastający paznokieć (łacunguis incarnatus) 225

9.9.1Objawy 225

9.9.2Leczenie 225

9.10Rany kąsane i zadrapania przez zwierzęta 225

9.10.1Ugryzienia i zadrapania przez koty 226

9.11Rzadsze zakażenia mogące wystąpić w kończynie górnej 229

9.11.1Zgorzel gazowa (łacgangrena emphysematosa) 229

9.11.2Róża (łacerysipelas) 230

9.11.3Tężec (łactetanus) 230

10Guzy w obrębie kończyny górnej 233

10.1Ganglion (torbiel galaretowata) (angganglion cyst lub synovial cyst) 234

10.1.1Charakterystyka ganglionów 234

10.1.2Objawy kliniczne 236

10.1.3Leczenie 236

10.1.4Inne możliwości leczenia ganglionów 237

10.1.5Torbiel śluzowa (angmucous cyst) 238

10.2Guzy łagodne tkanek miękkich 238

10.2.1Guz olbrzymiokomórkowy pochewki ścięgnistej (łacsynovitis villonodularis,

anggiant cell tumor of the tendon sheath) 238

10.2.2Tłuszczak (łac./anglipoma) 240

10.2.3Kaszak (torbiel naskórkowa) (łacatheroma, angepidermoid cyst

lub sebaceous cyst) 242

10.2.4Naczyniak krwionośny (łac./anghaemangioma) 242

10.2.5Naczyniak krwionośny jamisty (łac./anghaemangioma cavernosum) 244

10.2.6Kłębczak (łacglomangioma, angglomus tumor) 245

10.2.7Włókniak (łac./angfbroma) 246

10.2.8Guzy nerwów 246

10.2.9Guzy mięśni – mięśniaki gładkokomórkowe (łac./angleiomyoma) 250

10.3Guzy łagodne kości 251

10.3.1Chrzęstniak śródkostny (łac./angenchondroma) 251

10.3.2Guz olbrzymiokomórkowy kości (łactumor gigantocellularis ossis,

anggiant-cell bone tumor) 254

10.3.3Kostniak kostninowy/kostnawy (łac./angosteoid osteoma) 257

10.3.4Chrzęstniak kostny/kostniakochrzęstniak (łac./angosteochondroma) 258

10.3.5Torbiel tętniakowata kości (anganeurysmal bone cyst – ABC) 259

10.3.6Kostniak zarodkowy (osteoblastoma) 259

10.4Nowotwory złośliwe w obrębie kończyny górnej 260

10.4.1Mięsak tkanek miękkich (łac./angsarcoma) 261

12.5.4Złamania wielofragmentowe i zmiażdżeniowe w obrębie stawu PIP 348

12.5.5Złamania w obrębie końca dalszego (główki) paliczka bliższego 350

12.6Złamania przezstawowe w obrębie stawów śródręczno-paliczkowych (MCP) 352

12.6.1Złamania śródstawowe podstawy paliczka bliższego 352

12.7Złamania przezstawowe w obrębie stawów śródręczno-nadgarstkowych (CMC) 353

12.7.1Złamanie przezstawowe podstawy I kości śródręcza (typu Benneta) 353

12.7.2Złamanie przezstawowe podstawy I kości śródręcza (typu Rolando) 355

12.7.3Złamanie przezstawowe podstawy V kości śródręcza 356

12.8Zaburzenia zrostu, jako powikłania po leczeniu złamań w obrębie ręki 359

12.8.1Zrost w wadliwym ustawieniu odłamów (angmalunion) 359

12.8.2Kwalifkacja do leczenia przypadków zrostu w wadliwym ustawieniu odłamów 361

12.8.3Konsekwencje kliniczne zrostu kości ręki w wadliwym ustawieniu 362

12.8.4Techniki operacyjne osteotomii korygujących 364

13Złamania kości nadgarstkaZaburzenia zrostu kości łódeczkowatej 367

13.1Złamania kości łódeczkowatej 368

13.1.1Anatomia kości łódeczkowatej 368

13.1.2Rozpoznawanie złamań kości łódeczkowatej 369

13.1.3Leczenie świeżych złamań kości łódeczkowatej 370

13.1.4Opóźniony zrost kości łódeczkowatej po leczeniu zachowawczym 371

13.1.5Krótki przegląd piśmiennictwa dotyczącego metod leczenia złamań kości

łódeczkowatej 372

13.1.6Leczenie operacyjne, jako preferowany sposób postępowania ze wszystkimi

złamaniami kości łódeczkowatej 373

13.1.7Technika operacyjna zespolenia złamania kości łódeczkowatej 373

13.2Złamania innych kości nadgarstka 382

13.2.1Złamanie kości trójgraniastej 382

13.2.2Złamanie kości haczykowatej 382

13.2.3Złamania kości główkowatej 383

13.2.4Złamania kości księżycowatej 383

13.2.5Złamania kości czworobocznej większej 384

13.2.6Złamania kości czworobocznej mniejszej i grochowatej 384

13.3Zaburzenia zrostu kości łódeczkowatej 385

13.3.1Nazewnictwo 385

13.3.2Objawy 385

13.3.3Podział złamań i braku zrostu kości łódeczkowatej w zależności od lokalizacji 386

13.3.4Diagnostyka obrazowa 386

13.3.5Leczenie 386

13.3.6Leczenie zachowawcze 387

13.3.7Leczenie operacyjne 390

14Złamania i zaburzenia zrostu dalszego końca kości promieniowej 399

14.1Podstawowe zasady leczenia złamań dkkp 400

14.2Diagnostyka 402

14.2.1Badanie kliniczne 402

14.2.2Diagnostyka radiologiczna 402

14.2.3Diagnostyka radiologiczna mobilnym aparatem RTG 403

14.2.4Inne techniki diagnostyczne 403

14.3Anatomia dalszego końca kości promieniowej 403

14.3.1Praktyczne implikacje anatomii dkkp 403

14.3.2Anatomia radiologiczna dalszego końca kości promieniowej 404

14.3.3Klasyfkacje kliniczne i radiologiczne złamań dkkp 406

14.4Stabilność złamań dalszego końca kości promieniowej 410

14.4.1Defnicja i kryteria niestabilności złamań dkkp 410

14.4.2Czas dokonywania się wtórnych przemieszczeń złamań dkkp 413

14.4.3Praktyczne podejście do niestabilności złamań dkkp 414

14.5Leczenie zachowawcze złamań dkkp 414

14.5.1Wskazania do leczenia zachowawczego 414

14.5.2Znieczulenie do nastawienia złamania dkkp 415

14.5.3Nastawienie złamania dkkp 415

14.5.4Unieruchamianie złamań dkkp 417

14.5.5Wyniki leczenia zachowawczego złamań dkkp 420

14.5.6Wtórne przemieszczenie złamań dkkp 421

14.6Leczenie operacyjne złamań dkkp 422

14.6.1Przezskórne zespolenie drutami K (Kirschnera) 423

14.6.2Stabilizacja zewnętrzna 432

14.6.3Zespolenie płytką dłoniową ryglowaną 433

14.6.4Zespolenie płytką grzbietową 440

14.7Uszkodzenia towarzyszące złamaniom dalszego końca kości promieniowej 443

14.7.1Uszkodzenie więzadła łódeczkowato-księżycowatego 443

14.7.2Uszkodzenie struktur stabilizujących staw promieniowo-łokciowy dalszy (DRUJ) 445

14.7.3Złamanie kości łódeczkowatej towarzyszące złamaniu dkkp 447

14.7.4Złamanie dalszego końca kości łokciowej towarzyszące złamaniu dkkp 447

14.8Wadliwy zrost dalszego końca kości promieniowej 448

14.8.1Zarys problemu 448

14.8.2Zmiany anatomiczne i biomechaniczne w wadliwym zroście dkkp 448

14.8.3Objawy zrostu w wadliwym ustawieniu dkkp 450

14.8.4Leczenie zachowawcze bezobjawowego, wadliwego zrostu dkkp 451

14.8.5Leczenie operacyjne 452

15Urazy stawów ręki i nadgarstka 463

15.1Zwichnięcia stawów ręki (palców i śródręcza) 465

15.1.1Zwichnięcia stawów międzypaliczkowych palców 465

15.1.2Zwichnięcia stawów śródręczno-paliczkowych 469

15.1.3Zwichnięcia w stawach śródręczno-nadgarstkowych II–V (łacluxatio

articulationis carpometacarpalis, angcarpometacarpal dislocation) 471

15.2Zwichnięcia nadgarstka (łacluxatio carpi, angcarpal dislocation) 472

15.2.1Zwichnięcie okołoksiężycowate nadgarstka (angperilunate wrist dislocation) 473

15.2.2Zwichnięcia okołoksiężycowate nadgarstka z towarzyszącymi złamaniami

kości nadgarstka i uszkodzeniem więzadeł wewnątrznadgarstkowych 476

15.3Urazy i niestabilność stawu promieniowo-łokciowego dalszego (DRUJ) 481

15.3.1Anatomia stawu promieniowo-łokciowego dalszego 482

15.3.2Biomechanika stawu promieniowo-łokciowego dalszego 483

15.3.3Zwichnięcie i wczesna (ostra) niestabilność DRUJ 483

15.3.4Przewlekła niestabilność stawu promieniowo-łokciowego dalszego 485

15.3.5Leczenie ostrej niestabilności DRUJ 486

15.3.6Leczenie przewlekłej niestabilności DRUJ 487

16Niestabilność stawu nadgarstkowego 493

16.1Szereg dalszy kości nadgarstka 495

16.2Szereg bliższy kości nadgarstka 495

16.3Torebka stawowa i więzadła 496

16.3.1Więzadła dłoniowe zewnętrzne promieniowe 498

16.3.2Więzadła dłoniowe zewnętrzne łokciowe 498

16.3.3Więzadło grzbietowe zewnętrzne 498

16.3.4Więzadła wewnętrzne nadgarstka 498

16.4Rola propriocepcji w stabilizacji nadgarstka 500

16.5Podział niestabilności nadgarstka 500

16.6Niestabilność łódeczkowato-księżycowata (angscapholunate instability – SL) 502

16.6.1Anatomia czynnościowa kompleksu łódeczkowato-księżycowatego 502

16.6.2Konsekwencje uszkodzenia więzadła łódeczkowato-księżycowatego 503

16.6.3Klasyfkacja zaawansowania niestabilności łódeczkowato-księżycowatej 504

16.6.4Objawy niestabilności łódeczkowato-księżycowatej 504

16.6.5Badania obrazowe w diagnostyce niestabilności SL 505

16.6.6Artroskopia diagnostyczna nadgarstka 506

16.6.7Leczenie uszkodzeń kompleksu SL 507

16.7Niestabilność księżycowato-trójgraniasta (anglunotriquetral – LT) 511

16.7.1Leczenie uszkodzeń więzadła księżycowato-trójgraniastego 512

16.8Niestabilność niedysocjacyjna (angcarpal instability nondissociative – CIND) 514

16.8.1Niestabilność promieniowo-nadgarstkowa (angradiocarpal instability – RCI) 514

16.8.2Niestabilność międzynadgarstkowa (angmidcarpal instability – MCI) 514

16.8.3Niestabilność złożona (angcarpal instability complex – CIC) 517

16.8.4Niestabilność adaptacyjna (angcarpal instability adaptive – CIA) 517

17Świeże uszkodzenia ścięgien 519

17.1Świeże uszkodzenia ścięgien zginaczy 520

17.1.1Anatomia ścięgien zginaczy 520

17.1.2Strefy ścięgien zginaczy 521

17.1.3Odżywienie ścięgien zginaczy 521

17.1.4Pochewka włóknista ścięgien zginaczy 523

17.1.5Gojenie się ścięgien 524

17.1.6Uszkodzenia ścięgien zginaczy 525

17.1.7Leczenie uszkodzeń ścięgien zginaczy – naprawa uszkodzonego ścięgna

(angtendon repair) 527

17.1.8Szew ścięgna – wiadomości ogólne 530

17.1.9Metody naprawy świeżych uszkodzeń ścięgien zginaczy 531

17.1.10Awulsyjne uszkodzenie ścięgna zginacza głębokiego w strefe I

Kleinerta–Verdana (angjersey fnger) 539

17.1.11Postępowanie pooperacyjne po zszyciu ścięgien zginaczy 541

17.1.12Powikłania i niekorzystne wyniki leczenia 543

17.1.13Wyniki leczenia 545

17.2Świeże uszkodzenia ścięgien prostowników 546

17.2.1Anatomia ścięgien prostowników 546

17.2.2Strefy ścięgien prostowników w palcach II–V i na kciuku 547

17.2.3Ścięgna prostowników „zewnętrzne” i „wewnętrzne” (angextrinsic and intrinsic

extensors) 548

17.2.4Uszkodzenia ścięgien prostowników 549

17.2.5Uszkodzenie ścięgna prostownika w strefe I – palec młoteczkowaty

(angmallet fnger) 550

17.2.6Uszkodzenie ścięgien prostowników w strefach II–V 557

17.2.8Uszkodzenie ścięgien prostowników w strefach VI–VIII (śródręcze, nadgarstek

i przedramię) 558

17.2.9Postępowanie pooperacyjne 558

18Zastarzałe uszkodzenia ścięgien 561

18.1Zastarzałe uszkodzenia ścięgien zginaczy 562

18.1.1Metody wtórnej rekonstrukcji ścięgien zginaczy 563

18.1.2Warunki, których spełnienie jest konieczne, aby wtórna rekonstrukcja

była możliwa 563

18.1.3Wskazania do wtórnej rekonstrukcji ścięgien zginaczy 563

18.1.4Czynniki wpływające na wynik wtórnej rekonstrukcji ścięgien zginaczy 564

18.1.5Technika operacji dwuetapowej rekonstrukcji ścięgien zginaczy 564

18.1.6Jednoetapowa rekonstrukcja ścięgien zginaczy 573

18.1.7Rekonstrukcja ubytku ścięgna zginacza za pomocą wstawki z innego ścięgna 574

18.1.8Zszycie zastarzałego uszkodzenia ścięgna zginacza głębokiego 576

18.1.9Transfer innego ścięgna zginacza 576

18.1.10Wydłużenie kikuta bliższego ścięgna przez częściowe przecięcie połączenia

mięśniowo-ścięgnistego na przedramieniu 578

18.1.11Powikłania i niekorzystne wyniki leczenia 579

18.1.12Alternatywne do rekonstrukcji techniki w przypadku zastarzałych uszkodzeń

ścięgien 579

18.1.13Dwuetapowa rekonstrukcja uszkodzenia ścięgna zginacza głębokiego

wg projektu TMazurka 580

18.2Zastarzałe uszkodzenia ścięgien prostowników 581

18.2.1Zastarzałe uszkodzenia w strefe I – zastarzały palec młoteczkowaty 582

18.2.2Zastarzałe uszkodzenia w strefe III – palec butonierkowaty 583

18.2.3Uszkodzenia w strefe V – pęknięcie więzadła strzałkowego 587

18.2.4Zastarzałe uszkodzenia w strefach VI–VIII 588

18.2.5Naprawa zastarzałego uszkodzenia ścięgna prostownika długiego kciuka

z użyciem prostownika własnego wskaziciela (transfer EIP–EPL) 588

18.2.6Zastarzałe uszkodzenia w strefe IX – połączenia mięśniowo-ścięgnistego

i mięśni prostowników 593

19Uszkodzenia nerwów 595

19.1Mechanizmy uruchamiające się po uszkodzeniu nerwu obwodowego 596

19.2Klasyfkacja uszkodzeń nerwów 599

19.3Objawy uszkodzenia nerwu w kończynie górnej 600

19.4Leczenie 601

19.5Czynniki wpływające na wyniki leczenia uszkodzeń nerwów 613

19.6Czas oceny wyniku leczenia uszkodzenia nerwu 613

19.7Częściowy powrót czynności nerwu 614

19.8Wskazania do wtórnych operacji nerwów 615

19.9Niedowład czynnościowy nerwu promieniowego – objaw „sobotniej nocy” 616

19.10Zasadność rekonstrukcji nerwów palcowych (paragraf kontrowersyjny) 616

19.11Metody oceny wyników leczenia uszkodzeń nerwów 617

19.12Nieodwracalne uszkodzenia nerwów (angirreparable nerve injuries) 618

19.12.1Przyczyny nieodwracalnych uszkodzeń nerwów 618

19.12.2Uszkodzenie nerwu promieniowego – „ręka opadająca” 619

19.12.3Nieodwracalne uszkodzenie nerwu pośrodkowego 624

19.12.4Nieodwracalne uszkodzenie nerwu łokciowego 627

19.12.5Nieodwracalne „niskie” uszkodzenie nerwów pośrodkowego i łokciowego 630

20Uszkodzenia splotu ramiennego 633

20.1Anatomia splotu ramiennego 634

20.2Mechanizm i poziom uszkodzenia splotu ramiennego 634

20.3Przyczyny uszkodzenia splotu ramiennego 635

20.3.1Okołoporodowe uszkodzenia splotu ramiennego 635

20.3.2Wypadki komunikacyjne 635

20.3.3Urazy jatrogenne 635

20.3.4Uszkodzenia popromienne splotu ramiennego 635

20.4Postacie kliniczne uszkodzeń splotu ramiennego 636

20.5Diagnostyka uszkodzeń splotu ramiennego 636

20.6Rokowanie i wskazanie do leczenia operacyjnego 640

20.7Dostęp operacyjny, techniki mikrochirurgiczne 642

20.8Wyniki leczenia operacyjnego 644

21Wielotkankowe uszkodzenia ręki 647

21.1Postępowanie przedoperacyjne 648

21.1.1Ocena stanu ogólnego pacjenta 648

21.1.2Ocena zakresu obrażeń ręki 648

21.1.3Badania biochemiczne i obrazowe 649

21.1.4Rozmowa z pacjentem i zgoda na wykonanie operacji 649

21.2Leczenie operacyjne 649

21.2.1Opracowanie rany 649

21.2.2Zespolenie kostne 649

21.2.3Uszkodzenia stawów 650

21.2.4Uszkodzenia ścięgien 651

21.2.5Uszkodzenia nerwów 651

21.2.6Uszkodzenia tętnic 651

21.3Przecięcie wszystkich struktur po dłoniowej stronie dalszej części przedramienia

(angspaghetti injury) 651

21.4Rozległe zmiażdżenia przedramienia 653

21.5Leczenie ubytków tkanek 653

22Replantacje kończyny górnej 657

22.1Informacje ogólne 658

22.1.1Rodzaje amputacji 658

22.1.2Amputacje kończyny górnej i dolnej 660

22.1.3Mechanizm amputacji 660

22.1.4Czas wykonania replantacji 662

22.1.5Wskazania, brak wskazań i przeciwwskazania do replantacji w obrębie

kończyny górnej 663

22.1.6Zasadność wykonywania replantacji 665

22.1.7Epidemiologia amputacji 665

22.2Przygotowanie amputowanej kończyny i pacjenta do transportu 666

22.3Wykonywanie replantacji 667

22.4Postępowanie pooperacyjne 675

22.5Powikłania po replantacji i sposoby ich opanowania 676

22.6Skuteczność replantacji (przeżywalność replantowanych części) 677

22.7Wtórne operacje po replantacjach 678

23Leczenie ubytków tkanek kończyny górnej 687

23.1Czynniki wpływające na wybór sposobu leczenia ubytku tkankowego 688

23.2Omówienie trzech pierwszych szczebli drabiny rekonstrukcyjnej 689

23.2.1Samoistne zagojenie ubytku 689

23.2.2Zszycie rany (ubytku) 689

23.2.3Przeszczepianie skóry pośredniej grubości 690

23.2.4Przeszczepianie skóry pełnej grubości 693

23.2.5Substytuty skóry na podłożu macierzy kolagenowej („sztuczna skóra”) 693

23.3Pokrywanie ubytków tkanek w obrębie palców za pomocą płatów lokalnych 694

23.3.1Płat Moberga (angMoberg flap) 695

23.3.2Płat przesunięty V–Y (angV–Y advancement flap) 696

23.3.3Płat przesunięty zrotowany 697

23.3.4Płat z kłębu kciuka (angthenar flap) 698

23.3.5Płat cross fnger (angcross-fnger flap) 699

23.3.6Płat flagowy (angflag flap) 701

23.3.7Płat latawcowy (angkite flap) 702

23.4Pokrywanie ubytków tkankowych na ręce za pomocą płatów uszypułowanych

pobranych z dalszej okolicy 705

23.4.1Płat pachwinowy (anggroin flap) 705

23.4.2Płat promieniowy (chiński) (angradial forearm flap, radial artery flap) 708

23.4.3Płat uszypułowany na tętnicy międzykostnej tylnej (angposterior interosseous

artery flap) 711

23.4.4Płat z sieci większej (anggreater omentum flap) 712

23.4.5Platy uszypułowane na kończynie dolnej 717

23.5Wolne płaty (angfree flaps) 717

23.6Ważne zasady stosowane przy operacjach pokrywania ubytków z użyciem

płatów tkankowych 719

23.7Amputacja jako alternatywa dla zaawansowanej rekonstrukcji 719

24Wady wrodzone kończyny górnej 721

24.1Wrodzone palce nadliczbowe (łacpolidaktylia) 722

24.1.1Etiologia 722

24.1.2Systemy klasyfkacji polidaktylii 722

24.1.3Ręka lustrzana (angmirror hand) 724

21.1.4Obraz kliniczny 724

24.1.5Leczenie 724

24.2Wrodzony brak i niedorozwój palców (łacaplasia et hypoplasia digitorum,

angabsent and hypoplasic digits) 726

24.2.1Etiologia 726

24.2.2Systemy klasyfkacji 726

24.2.3Obraz kliniczny 726

24.2.4Leczenie 726

24.3Wrodzone pierścieniowate przewężenia amniotyczne (łacstriae amnioticae,

angring constriction syndrome, amniotic band syndrome) 729

24.3.1Etiologia i patogeneza 729

24.3.2Obraz kliniczny 729

24.3.3Leczenie 729

24.4Ręka rozszczepiona (łacmanus bifurcatus, angcleft hand) 730

24.4.1Obraz kliniczny 730

24.4.2Leczenie 730

24.5Wrodzony przerost palców (łacmacrodactylia, angmacrodactyly) 730

24.5.1Klasyfkacje wrodzonego przerostu palców 731

24.5.2Leczenie 732

24.6Wrodzone zaburzenia osi palców 732

24.6.1Kamptodaktylia 732

24.6.2Leczenie 733

24.6.3Paliczki „delta” 733

24.7Palcozrost (łacsyndactylia, angsyndactyly) 733

24.7.1Leczenie palcozrostu 734

24.7.2Leczenie operacyjne 735

24.8„Radial club hand” 736

24.8.1Charakterystyka 736

24.8.2Klasyfkacja 736

24.8.3Leczenie 736

25Przeszczepianie kończyny górnej 739

25.1Unaczyniony przeszczep złożony 740

25.2Biorcy i dawcy przeszczepu 740

25.2.1Kwalifkacja biorcy przeszczepu 741

25.2.2Kwalifkacja dawcy przeszczepu 742

25.3Technika operacyjna 743

25.4Immunosupresja po przeszczepieniu ręki 743

25.4.1Leczenie epizodów ostrego odrzucania 744

25.5Wyniki po przeszczepieniu rąk 744

26Algodystrofa kończyny górnej 747

26.1Formy kliniczne algodystrofi 748

26.1.1Wczesna algodystrofa 748

26.1.2Częstość występowania algodystrofi po złamaniach dkkp 751

26.1.3Przewlekła algodystrofa 751

26.1.4Przewlekła algodystrofa oporna na leczenie 753

26.2Rozpoznawanie algodystrofi: objawy kliniczne 754

26.2.1Ból 754

26.2.2Przeczulica i alodynia 754

26.2.3Ograniczenie ruchomości kończyny 755

26.2.4Obrzęk 755

26.2.5Zaburzenia naczynioruchowe 756

26.2.6Zmiany trofczne 756

26.3Diagnostyka obrazowa w algodystrofi 756

26.3.1Badanie radiologiczne 756

26.3.2Scyntygrafa kostna 757

26.4Czynniki ryzyka wystąpienia algodystrofi 758

26.4.1Ciężkość urazu 758

26.4.2Unieruchomienie kończyny 758

26.4.3Ciasne i niewygodne unieruchomienie 759

26.4.4Zapobieganie algodystrofi 759

26.5Kryteria budapesztańskie rozpoznawania algodystrofi (Budapest criteria) 759

26.6Leczenie wczesnej algodystrofi 760

26.6.1Rehabilitacja – odzyskanie pełnej ruchomości palców 760

26.6.2Kalcytonina 761

26.6.3Metoda „szczecińska” – mannitol z deksametazonem 761

26.6.4Wymiatacze wolnych rodników tlenowych i hydroksylowych 762

26.6.5Steroidy stosowane systemowo 762

26.6.6Szanse wyleczenia wczesnej algodystrofi 764

26.7Leczenie przewlekłej algodystrofi 764

26.7.1Regionalne, dożylne blokady steroidowe 764

26.7.2Leczenie sympatykolityczne 765

26.7.3Elektryczna stymulacja rdzenia kręgowego 765

26.7.4Ciągłe znieczulenie splotu ramiennego 766

26.7.5Wlewy dożylne ketaminy 770

26.7.6Leczenie farmakologiczne bólu 770

26.7.7Rehabilitacja w algodystrofi 771

26.7.8Zabiegi fzykoterapeutyczne 775

26.7.9Podsumowanie 775

27Artroskopia nadgarstka 777

27.1Przygotowanie do operacji artroskopowej 779

27.1.1Instrumentarium używane podczas operacji techniką artroskopową 779

27.1.2Trakcja (wyciąg) 779

27.1.3Irygacja 780

27.1.4Znieczulenie i sala operacyjna 780

27.1.5Powikłania 781

27.2Technika artroskopii, porty i anatomia artroskopowa nadgarstka 781

27.2.1Porty promieniowo-nadgarstkowe 782

27.2.2Porty śródręczno-nadgarstkowe 782

27.2.3Porty specjalne, robocze 783

27.2.4Anatomia artroskopowa 783

27.3Wybrane techniki operacyjne wykonywane artroskopowo 785

27.3.1Wycięcie ganglionu po grzbietowej stronie nadgarstka (gangliektomia

grzbietowa) 785

27.3.2Wycięcie ganglionu po dłoniowej stronie nadgarstka (gangliektomia dłoniowa) 786

27.3.3Synowektomia artroskopowa (wycięcie nadmiaru błony maziowej) 787

27.3.4Artroskopowe skrócenie głowy kości łokciowej 787

27.3.4Rekonstrukcja TFCC techniką inside-out 788

27.3.5Operacja stawu rzekomego kości łódeczkowatej 790

28Jałowe martwice kości księżycowatej i łódeczkowatej 795

28.1Jałowa martwica kości księżycowatej (choroba Kienböcka) 796

28.1.1Anatomia i elementy biomechaniki 796

28.1.2Etiopatogeneza 797

28.1.3Diagnostyka 798

28.1.4Historia naturalna (przebieg choroby nieleczonej) 803

28.1.5Leczenie 804

28.2Jałowa martwica kości łódeczkowatej (choroba Preisera) 811

28.2.1Przyczyny 811

28.2.2Objawy 811

28.2.3Diagnostyka 812

28.2.4Leczenie 812

29Znieczulenie w chirurgii ręki 813

29.1Znieczulenie nasiękowe 814

29.2Znieczulenie nerwów palcowych sposobem Obersta 815

29.3Znieczulenie splotu ramiennego 815

29.3.1Technika wykonania znieczulenia (blokady) splotu ramiennego z dostępu

pachowego w asyście USG 815

29.4Lokalne znieczulenie i niedokrwienie (angwide awake anaesthesia) 817

29.4.1Technika wykonania lokalnego znieczulenia i niedokrwienia 818

Przedmowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III Autorzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V 1. Anatomia ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1. Szkielet kostny ręki, nadgarstka i dalszej części przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.1.1. Kości ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.1.2. Kości nadgarstka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.1.3. Dalszy koniec kości promieniowej (dkkp) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2. Stawy w obrębie ręki, nadgarstka i dalszej części przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.2.1. Stawy międzypaliczkowe (ang. interphalangeal joints – IP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.2.2. Stawy śródręczno-paliczkowe (ang. metacarpophalangeal joint – MCP) . . . . . . . . . . . . . . 10 1.2.3. Stawy śródręczno-nadgarstkowe (ang. carpometacarpal joint – CMC) . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2.4. Staw promieniowo-nadgarstkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2.5. Staw promieniowo-łokciowy dalszy (ang. distal radioulnar joint – DRUJ) . . . . . . . . . . . . 12 1.3. Mięśnie ręki i przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3.1. Mięśnie wewnętrzne ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.3.2. Mięśnie przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.4. Ścięgna w obrębie ręki, nadgarstka i przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.4.1. Anatomia ścięgien zginaczy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.4.2. Anatomia ścięgien prostowników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.4.3. Aparat wyprostny palca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.5. Nerwy ręki i przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.5.1. Budowa nerwów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.5.2. Nerw mięśniowy-skórny (łac./ang. n. musculocutaneus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.5.3. Nerw pośrodkowy (łac. n. medianus, ang. median nerve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.5.4. Nerw łokciowy (łac. n. ulnaris, ang. ulnar nerve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.5.5. Nerw promieniowy (łac. n. radialis, ang. radial nerve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.6. Naczynia kończyny górnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.6.1. Tętnica ramienna (łac. a. brachialis, ang. brachial artery) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.6.2. Tętnica promieniowa (łac. a. radialis, ang. radial artery) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.6.3. Tętnica łokciowa (łac. a. ulnaris, ang. ulnar artery) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 1.6.4. Łuk dłoniowy powierzchowny (łac. arcus palmaris superfcialis, ang. superfcial palmar arc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2. Badanie kliniczne ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.1. Objawy w diagnostyce urazów i chorób ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 2.1.1. Wygląd zewnętrzny: deformacja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 2.1.2. Obrzęk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 2.1.3. Zmiany zabarwienia i ciepłoty skóry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 2.1.4. Zaburzenia potliwości skóry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.1.5. Zaburzenia czucia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.1.6. Zaburzenia ruchomości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 2.2. Testy kliniczne i charakterystyczne objawy w diagnostyce urazów i chorób ręki . . . . . . . . . . . . . 48 2.2.1. Objawy charakterystyczne dla chorób i stanów pourazowych ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2.2.2. Testy wykonywane w badaniu chorób i stanów pourazowych ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3. Badania obrazowe ręki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.1. Badania radiologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.1.1. Badanie radiologiczne (zdjęcie RTG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.1.2. Tomografa komputerowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.1.3. Diagnostyka radiologiczna mobilnym aparatem RTG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.2. Inne badania obrazowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.2.1. Ultrasonografa (USG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 3.2.2. Tomografa rezonansu magnetycznego (ang. magnetic resonance – MR) . . . . . . . . . . . . . . 62 3.2.3. Scyntygrafa kości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4. Zespoły uciskowe nerwów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.1. Zespół kanału nadgarstka (łac. syndroma canalis carpi, ang. carpal tunnel syndrome) . . . . . . . . 66 4.1.1. Anatomia i etiopatogeneza kanału nadgarstka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 4.1.2. Obraz kliniczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4.1.3. Badania dodatkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4.1.4. Leczenie zespołu kanału nadgarstka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.1.5. Zespół kanału nadgarstka w ciąży . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.6. Przebieg nieleczonego zespołu kanału nadgarstka – historia naturalna zespołu . . . . . . . 108 4.1.7. Zespół kanału nadgarstka jako choroba związana z wykonywaną pracą . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.1.8. Czynniki wpływające na wyniki leczenia operacyjnego zespołu kanału nadgarstka . . . . . 116 4.2. Zespół rowka nerwu łokciowego (ucisk nerwu łokciowego na poziomie łokcia) . . . . . . . . . . . . . 123 4.2.1. Anatomia i etiopatogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 4.2.2. Obraz kliniczny i diagnostyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 4.2.3. Leczenie zespołu rowka nerwu łokciowego (zrnł) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.3. Zespół kanału Guyona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 4.3.1. Anatomia kanału Guyona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 4.3.2. Przyczyny ucisku na nerw łokciowy w kanale Guyona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 4.3.3. Diagnostyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 4.3.4. Rozpoznanie różnicowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 4.3.5. Leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 4.4. Neuropatie uciskowe nerwu promieniowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 4.4.1. Zespół kanału nerwu promieniowego (ang. radial tunnel syndrome) . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 4.4.2. Zespół nerwu międzykostnego tylnego (ang. posterior interosseous nerve syndrome, PIN syndrome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 4.4.3. Ucisk gałęzi czuciowej nerwu promieniowego na wysokości części dalszej przedramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 4.4.4. Ucisk na nerw promieniowy na poziomie ramienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 4.5. Zespół otworu górnego klatki piersiowej (ang. thoracic outlet syndrome – TOS) . . . . . . . . . . . . . 145 4.5.1. Wiadomości ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 4.5.2. Przyczyny zespołu otworu górnego klatki piersiowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . .&